Formulaire d’inscription

Les renseignements personnels et les renseignements de santé personnels sont recueillis en vertu de la et la et sont utilisés pour les besoins du Défi pour arrêter de fumer. Les questions à propos de cette cueillette d'information peuvent être adressées à la directrice administrative au Service de santé de la région de Durham, 605 Rossland Rd. E., P.O. Box 730, Whitby, ON, L1N 0B2.

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Remarque :
Si vous désirez modifier ces renseignements, veuillez soumettre à nouveau le formulaire en vous assurant que tous les champs sont remplis..

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